健康保証サービス - 診療事前連絡フォーム

診療事前連絡について

健康保証サービスをご契約いただいていて、万が一子犬が病気などで診療を受ける必要がありましたら、必ず診療を受けられるより前に本フォームからご連絡をいただきますようお願い致します。
※緊急の場合など事前のご連絡が困難な場合には必ず診療を受けられた翌日までにはお知らせください。
※健康保証サービスを受けるためには子犬の引き渡し日前に健康保証サービスのお申し込みをいただいている必要があります。既に引き渡し日を迎えていて、健康保証サービスのお申し込みをされていない方はご利用いただけません。何卒ご了承ください。

健康保証サービスの期限

健康保証サービスの対象期間は子犬の引き渡し日から30日までとなっています。保証期間を過ぎている場合には事前連絡を行う事ができません。

お客様情報
健康保証 必須
サービスID

※健康保証サービスのお申し込みの際に発行されたお客様個別のIDをご入力ください。
お名前 必須

※必ずフルネームを入力してください。
メールアドレス 必須 (半角256文字以内)
メールアドレス 必須
(確認用)
(半角256文字以内)
※メールアドレス入力間違い防止用の入力欄となりますので、コピー&貼り付けしないで入力してください。
病院名 必須
※受診予定の病院名を記載ください。
症状 必須
※症状について分かる範囲内でご記入ください。
受診予定日 必須 (入力形式:2017/03/01)
※事前のご連絡が困難だった場合は前日までの日付が入力できます。
備考 任意
※そのほか何かございましたらご記入ください。
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ご利用案内

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